1.1 Identification
Nom
Prénom
Dénomination
Numéro d'entreprise
Institution
Titre
1.2 Adresse
Rue, n°, Boite
Code postal
Localité
1.3 Contact
Téléphone
Courriel
Description de la demande
Zone géographique
2.2 Démarche entreprises
Personnes ou services sollicitées
Quand ?
Résultats obtenus
Quand
Par quel biais avez-vous eu connaissance de la Cellule permanente environnement-santé ? Autres Publication (brochure, revue, etc.) Presse et média Personne physique (médecin, voisin, famille, etc.) Autorité (communale, provinciale, régionale, communautaire, fédérale, etc.)
Préciser
Fichier 1
Fichier 2
Fichier 3
Fichier 4
Fichier 5
Fichier 6
La demande est enregistrée dans un Registre déclaré auprès de la Commission de la protection de la Vie privée ; ce registre fait l’objet d’un traitement statistique. Toute personne a le droit d’obtenir la communication, la rectification et la suppression des données à caractère personnel qui la concernent en adressant une demande écrite (courrier postal ou électronique) à la Cpes. Pour les besoins du traitement de sa requête, le demandeur autorise la Cpes à communiquer certaines données personnelles à d’autres services ou départements du Service public de Wallonie ; les données de santé ne seront toutefois communiquées que sur l’accord express du demandeur. Si le traitement de la demande nécessite de communiquer des données à des tiers au Service public de Wallonie, le demandeur sera invité à donner son accord préalable.
